曾元孚 陳獻宗
前言
「癲癇重積狀態」是神經內科中需要緊急處理的問題之一，若沒有及時的診斷及適當的治
療，往往會造成病人中樞神經系統的嚴重損傷。「癲癇重積狀態」的傷害與幾個因素有
關，包括1).引起癲癇重積狀態的原因；2).病患的年齡；及3).發作持續的時間。臨床上可
將癲癇重積狀態分成抽搐性(convulsive)和非抽搐性(non-convulsive)二種，這二種各再
細分出全身性(generalized)和局部性(partial)二類，其中又以「全身抽搐性癲癇重積狀
態」佔最大比例。而根據不同的研究報告，「全身抽搐性癲癇重積狀態」的致死率約在3％
到35％之間。因此我們以此症為主要的討論對象，提出目前較被接受的治療步驟，供讀者
參考。
定義
一般而言，「癲癇重積狀態」為次數頻繁或持續長久的癲癇發作，較科學而量化的定
義則為「持續的癲癇發作，時間長達30分鐘或更長；或者二或多次併有意識不清的癲癇發
作，在二次發作之間，病患沒有恢復其發作前的意識狀態」。
儘管定義如此，臨床上除非當場目擊癲癇開始發作，或有目擊者確實得知發作的時間，否
則無法判斷是否為「癲癇重積狀態」，因此讀者只要看見一位持續發作的病患，或重覆發
作間病患並未清醒時，必須視其為「癲癇重積狀態」的病患，並立即給予積極而確實的治
療，以免耽誤時機。
流行病學
臺灣並沒有關於「癲癇重積狀態」發生率的研究報告，而美國的報告顯示，每年發生
「癲癇重積狀態」的病患，約在60,000到160,000人之間。年齡和引發「癲癇重積狀態」的
根本原因是影響預後的重要因素。一般而言，死亡率最高的是老年人和因為缺氧或腦血管
梗塞而導致「癲癇重積狀態」的病患。反之，小孩子病患、血中抗癲癇藥物濃度降低、以
及不明原因的「癲癇重積狀態」病患，其死亡率較低。
大約有75%的「癲癇重積狀態」病患，其癲癇發作是由局部開始，而後才發展成全身抽搐。
大部分的病患都可以找到引起發作的原因，有八個相關研究報告指出，完全找不到原因
者，所佔比例在24%和38%之間。而引發「癲癇重積狀態」的根本原因，也因病患年齡而有
所不同，成年人常見為腦血管疾病、藥物、酒精、腦部缺氧和代謝性問題；孩童則常為發
燒、感染、或抗癲癇藥物的改變。若是本來即為癲癇的患者，沒有完全按照醫囑，規律服
用抗癲癇藥物，也是引起發作的重要因素。
診斷
仔細觀察病人發作的現象是必須而且重要的，這不僅可以幫助我們確定診斷，並且有
助於和其他疾病如肌躍症( myoclonus )或假性癲癇發作(pseudoseizure)等發作，做鑑別
診斷。若能夠觀察到病患發作起始時，由局部發作的情形，更可以推測病患可能的局部大
腦皮質的病變位置，此點有助於後續病因的探討與治療。
臨床觀察以外，腦電圖(EEG)也是重要的診斷工具之一，尤其是對於已經使用抗癲癇藥
物治療卻仍然沒有恢復意識的病患，從腦電圖可以得知，病患是因為藥物所引起的意識不
清，或是處於非抽搐性癲癇重積狀態(non-convulsive status epilepticus)，因此需要進
一步治療。
除了肢體抽搐或深度昏迷的臨床表現外，有一些「癲癇重積狀態」的臨床特徵是意識模糊
並伴有怪異行為，這是屬於複雜性局部癲癇重積狀態(complex partial status
epilepticus)。在這種情況下，病患可能無法完成腦電圖的檢查，可嘗試直接使用靜脈注
射diazepam(Valium)，以病患的反應來幫助確定診斷。
緊急處理
處理SE與其他急症並無不同。首要的步驟是維持病患的生命無虞(表1)，也就是以ABC
(呼吸道airway、呼吸狀況breathing、血液循環circulation)的完整與否為優先考量。呼
吸道應維持暢通，檢測呼吸及脈搏的有無，必要時給予適當的急救處理。其他尚須保持病
患於平躺姿勢，調整頭部位置，避免異物吸入。使用監視器，隨時評估病患的血壓、呼吸
速率、心跳速率、及心電圖，同時採取動脈血液，瞭解血中含氧濃度。以鼻管或面罩給于
氧氣，必要時實施氣管內管插管，來幫助病患。若病患有牙關緊閉，不須特別扳開或放置
任何物品，抖動的肢體也不要強制約束，以免造成不必要的傷害。
建立較大口徑的靜脈注射管道，並給于等張生理食鹽水，若病患有低血壓的情形，則
給大量水分或使用升壓劑(pressor agent)。由於不正常的肌肉活動，常出現體溫過高現
象，若超過40°C，則必須適度的降溫。採取病患血液檢體，做一般的血球及生化檢驗，並
加做毒物篩檢和抗癲癇藥物濃度的測定（若病患本來即有服用抗癲癇藥物）。
在上述緊急處理的同時，詢問家屬朋友或現場目擊者，關於病患的病史或事情發生的
經過，以一般理學和神經學檢查來快速評估病患身體狀況，獲得進一步的資料，有助於接
下來的醫療處理。
因低血糖症可能為「癲癇重積狀態」的重要原因，因此使用胰島素注射或酒精成癮
者，或者血糖測試結果無法馬上取得時，應立即為病患靜脈注射50ml的50％葡萄糖水。又
酒精引起之溫尼克氏腦病變(Wernicke’s encephalopathy)亦為引起「癲癇重積狀態」之
重要原因，故若為成年人，在注射葡萄糖水之前應先注射100mg的thiamine。
藥物治療
「癲癇重積狀態」的治療包含二部分：1).確定並矯正引起SE的原因；2).使用抗癲癇
藥物。所選擇的藥物應具備容易吸收，快速並持續長時間的效果，以及對病患造成的副作
用輕微等條件。但是截至目前為止，並沒有一種抗癲癇藥物完全符合上述所有條件。因
此，我們仍然是使用傳統的抗癲癇藥物來處理「癲癇重積狀態」。這些藥物包括benzo-
diazepines類、phenytoin、和pheno-barbital。它們皆可使用靜脈注射以達到快速治療的
目的。
由於「癲癇重積狀態」持續的時間愈長，神經系統的損傷愈大，同時對抗癲癇藥物的
反應也愈差。因此只要「癲癇重積狀態」診斷確定，就應馬上使用抗癲癇藥物。以下即為
抗癲癇藥物的使用順序，劑量大小，還有優劣點。
Benzodiazepine。Benzodiazepine類藥物(如diazepam, midazolam, lorazepam,
clonazepam )是快速而且有效的抗癲癇藥物，因此被絕大多數醫師選擇為治療SE的第一線
藥物。目前最常被使用者為diazepam和lorazepam，二者在藥物開始發生效果的時間，亦即
藥物使用之後到癲癇發作停止的時間，以及不同類型的SE的控制上，並無顯著的差異。然
而lorazepam的藥效可達12到24小時，而diazepam則為15到30分鐘。因此，lorazepam比
diazepam更被廣泛推薦使用的藥物。Lorazepam的使用方式為2mg/min靜脈注射，成人使用
劑量不超過0.1mg/kg。Diazepam則為5mg/min，總量不超過0.25mg/kg。
靜脈注射benzodiazepine類藥物所引起的副作用包括呼吸抑制(3-10%)，低血壓
(<2%)，以及意識障礙(20-60%)。
Phenytoin。Phenytoin的使用時機有二：一為SE已被benzodiazepine所控制，而仍須
較長效性的抗癲癇藥物以維持效果時；另一是benzodiazepine無效時，則須使用
phenytoin。建議起始使用劑量為20mg/kg靜脈注射，而速度不超過50mg/min，以避免心臟
方面的副作用，如低血壓、心律不整。此類副作用較易出現於老年患者(>50歲)，因此老年
人在使用phenytoin之前，應先詢問病患心臟系統方面的病史，或做心電圖監視以策安全。
如果在治療過程中有此類副作用發生，可放慢注射速度或考慮停止使用phenytoin，改以其
他藥物代替。
Phenobarbital。有實驗證據顯示，對治療SE而言，使用phenobarbital和合併使用
diazepam和phenytoin的效果類似，但是phenobarbital會造成意識障礙、呼吸抑制、和血
壓下降，因此只有當diazepam和phenytoin皆無法控制SE時，才考慮使用phenobarbital。
其建議劑量為20mg/kg靜脈注射，速度則為50-75mg/min，並應將呼吸及心臟系統方面的急
救物品備於床側，以應付緊急狀況。
頑性癲癇重積狀態
大多數「癲癇重積狀態」的病患，皆可在使用上述藥物之後得到理想的控制，但仍有一些
病患的「癲癇重積狀態」無法停止，較可能的原因包括1).phenytoin或phenobarbital使用
的劑量不夠；2).不正確的藥物使用途徑，如肛門塞劑或肌肉注射；3).代謝性異常沒有解
決；和4).腦部有佔位性病變。
當病患的「癲癇重積狀態」無法用diazepam、phenytoin、及phenobarbital得到控制時，
則稱之為頑性癲癇重積狀態，此時應嘗試追加10mg/kg的phenytoin，如果依舊無效，則使
用下列藥物作進一步的治療，並照會神經科醫師或具備加護經驗的醫師，做詳細的評估。
最近幾年較常被用來治療「頑性癲癇重積狀態」的藥物有二種：一為midazolam，先以
0.2mg/kg的劑量，緩慢靜脈注射(<4mg/min)，再以0.75-10μg/kg/min的速度，連續靜脈注
射12-24小時之後，視病患的臨床症狀或腦波數據，慢慢停用。如果有復發的現象，可將
midazolam再用回去。另一藥物為propofol，以1-2mg/kg的劑量靜脈注射，然後視情況，每
隔一小時追加2-10mg/kg直到「癲癇重積狀態」停止。
相對於barbiturate而言，midazolam和propofol的優點為清除速度快(rapid
clearance)，同時造成血壓下降的現象比較輕微。然而這二種藥物也有缺點：midazolam會
出現tachyphylaxis，常需要用到較高劑量，而注射propofol時，也可能會有引起癲癇發作
的現象，這些都是要注意的地方。
其他如thiopental和pentobarbital也可用來治療「頑性癲癇重積狀態」，但因其會造
成較嚴重的低血壓，故只有在midazolam和propofol都無效時，再考慮使用此類藥物。
當病患的「癲癇重積狀態」已經由藥物控制而停止，尚有幾點要注意：如前所言，大
部分的病患都可以找到引起發作的原因，因此要追蹤剛開始所送的各項檢體，如血球計數
和生化檢驗，若有感染或電解質及代謝性異常，則須進一步治療處理。
1).如果治療是成功，病患應在「癲癇重積狀態」停止之後的15-20分鐘內恢復發作前的意
識狀態，有些病患甚至更短時間即可恢復。對於那些「癲癇重積狀態」已經停止20分鐘以
上，而仍舊處於意識不清狀態的病患，須儘快安排腦波檢查，以排除非抽搐性癲癇重積狀
態，並尋找其他可能造成意識障礙的原因。
2).若沒有找到電解質及代謝性異常方面的證據，過去的病史也無從解釋「癲癇重積狀態」
的發作時，要考慮大腦有器質性病變的可能。安排腦部電腦斷層掃描，以排除血塊及腫
瘤，若仍然沒有特殊發現，腦脊髓液的檢查也是必要的。
結論
全身抽搐性「癲癇重積狀態」的病患需要緊急的評估和治療，否則會有腦部傷害甚至死
亡，而治療的目的是要盡快將大腦的不正常放電現象停止。「癲癇重積狀態」常發生於沒
有任何癲癇病史的患者。因為引起「癲癇重積狀態」發生的原因，對於治療的選擇和病患
的預後有重要的影響，因此找到基本原因的重要性是不言可喻的。在前言中已經提過，
「癲癇重積狀態」對腦部的傷害和發作持續的時間有密不可分的關係，讀者必須熟悉治療
「癲癇重積狀態」的每一步驟，以能在最短的時間內降低病患的腦部傷害。
(原文曾刊登於"當代醫學"第25卷第10期)
前言
「癲癇重積狀態」是神經內科中需要緊急處理的問題之一，若沒有及時的診斷及適當的治
療，往往會造成病人中樞神經系統的嚴重損傷。「癲癇重積狀態」的傷害與幾個因素有
關，包括1).引起癲癇重積狀態的原因；2).病患的年齡；及3).發作持續的時間。臨床上可
將癲癇重積狀態分成抽搐性(convulsive)和非抽搐性(non-convulsive)二種，這二種各再
細分出全身性(generalized)和局部性(partial)二類，其中又以「全身抽搐性癲癇重積狀
態」佔最大比例。而根據不同的研究報告，「全身抽搐性癲癇重積狀態」的致死率約在3％
到35％之間。因此我們以此症為主要的討論對象，提出目前較被接受的治療步驟，供讀者
參考。
定義
一般而言，「癲癇重積狀態」為次數頻繁或持續長久的癲癇發作，較科學而量化的定
義則為「持續的癲癇發作，時間長達30分鐘或更長；或者二或多次併有意識不清的癲癇發
作，在二次發作之間，病患沒有恢復其發作前的意識狀態」。
儘管定義如此，臨床上除非當場目擊癲癇開始發作，或有目擊者確實得知發作的時間，否
則無法判斷是否為「癲癇重積狀態」，因此讀者只要看見一位持續發作的病患，或重覆發
作間病患並未清醒時，必須視其為「癲癇重積狀態」的病患，並立即給予積極而確實的治
療，以免耽誤時機。
流行病學
臺灣並沒有關於「癲癇重積狀態」發生率的研究報告，而美國的報告顯示，每年發生
「癲癇重積狀態」的病患，約在60,000到160,000人之間。年齡和引發「癲癇重積狀態」的
根本原因是影響預後的重要因素。一般而言，死亡率最高的是老年人和因為缺氧或腦血管
梗塞而導致「癲癇重積狀態」的病患。反之，小孩子病患、血中抗癲癇藥物濃度降低、以
及不明原因的「癲癇重積狀態」病患，其死亡率較低。
大約有75%的「癲癇重積狀態」病患，其癲癇發作是由局部開始，而後才發展成全身抽搐。
大部分的病患都可以找到引起發作的原因，有八個相關研究報告指出，完全找不到原因
者，所佔比例在24%和38%之間。而引發「癲癇重積狀態」的根本原因，也因病患年齡而有
所不同，成年人常見為腦血管疾病、藥物、酒精、腦部缺氧和代謝性問題；孩童則常為發
燒、感染、或抗癲癇藥物的改變。若是本來即為癲癇的患者，沒有完全按照醫囑，規律服
用抗癲癇藥物，也是引起發作的重要因素。
診斷
仔細觀察病人發作的現象是必須而且重要的，這不僅可以幫助我們確定診斷，並且有
助於和其他疾病如肌躍症( myoclonus )或假性癲癇發作(pseudoseizure)等發作，做鑑別
診斷。若能夠觀察到病患發作起始時，由局部發作的情形，更可以推測病患可能的局部大
腦皮質的病變位置，此點有助於後續病因的探討與治療。
臨床觀察以外，腦電圖(EEG)也是重要的診斷工具之一，尤其是對於已經使用抗癲癇藥
物治療卻仍然沒有恢復意識的病患，從腦電圖可以得知，病患是因為藥物所引起的意識不
清，或是處於非抽搐性癲癇重積狀態(non-convulsive status epilepticus)，因此需要進
一步治療。
除了肢體抽搐或深度昏迷的臨床表現外，有一些「癲癇重積狀態」的臨床特徵是意識模糊
並伴有怪異行為，這是屬於複雜性局部癲癇重積狀態(complex partial status
epilepticus)。在這種情況下，病患可能無法完成腦電圖的檢查，可嘗試直接使用靜脈注
射diazepam(Valium)，以病患的反應來幫助確定診斷。
緊急處理
處理SE與其他急症並無不同。首要的步驟是維持病患的生命無虞(表1)，也就是以ABC
(呼吸道airway、呼吸狀況breathing、血液循環circulation)的完整與否為優先考量。呼
吸道應維持暢通，檢測呼吸及脈搏的有無，必要時給予適當的急救處理。其他尚須保持病
患於平躺姿勢，調整頭部位置，避免異物吸入。使用監視器，隨時評估病患的血壓、呼吸
速率、心跳速率、及心電圖，同時採取動脈血液，瞭解血中含氧濃度。以鼻管或面罩給于
氧氣，必要時實施氣管內管插管，來幫助病患。若病患有牙關緊閉，不須特別扳開或放置
任何物品，抖動的肢體也不要強制約束，以免造成不必要的傷害。
建立較大口徑的靜脈注射管道，並給于等張生理食鹽水，若病患有低血壓的情形，則
給大量水分或使用升壓劑(pressor agent)。由於不正常的肌肉活動，常出現體溫過高現
象，若超過40°C，則必須適度的降溫。採取病患血液檢體，做一般的血球及生化檢驗，並
加做毒物篩檢和抗癲癇藥物濃度的測定（若病患本來即有服用抗癲癇藥物）。
在上述緊急處理的同時，詢問家屬朋友或現場目擊者，關於病患的病史或事情發生的
經過，以一般理學和神經學檢查來快速評估病患身體狀況，獲得進一步的資料，有助於接
下來的醫療處理。
因低血糖症可能為「癲癇重積狀態」的重要原因，因此使用胰島素注射或酒精成癮
者，或者血糖測試結果無法馬上取得時，應立即為病患靜脈注射50ml的50％葡萄糖水。又
酒精引起之溫尼克氏腦病變(Wernicke’s encephalopathy)亦為引起「癲癇重積狀態」之
重要原因，故若為成年人，在注射葡萄糖水之前應先注射100mg的thiamine。
藥物治療
「癲癇重積狀態」的治療包含二部分：1).確定並矯正引起SE的原因；2).使用抗癲癇
藥物。所選擇的藥物應具備容易吸收，快速並持續長時間的效果，以及對病患造成的副作
用輕微等條件。但是截至目前為止，並沒有一種抗癲癇藥物完全符合上述所有條件。因
此，我們仍然是使用傳統的抗癲癇藥物來處理「癲癇重積狀態」。這些藥物包括benzo-
diazepines類、phenytoin、和pheno-barbital。它們皆可使用靜脈注射以達到快速治療的
目的。
由於「癲癇重積狀態」持續的時間愈長，神經系統的損傷愈大，同時對抗癲癇藥物的
反應也愈差。因此只要「癲癇重積狀態」診斷確定，就應馬上使用抗癲癇藥物。以下即為
抗癲癇藥物的使用順序，劑量大小，還有優劣點。
Benzodiazepine。Benzodiazepine類藥物(如diazepam, midazolam, lorazepam,
clonazepam )是快速而且有效的抗癲癇藥物，因此被絕大多數醫師選擇為治療SE的第一線
藥物。目前最常被使用者為diazepam和lorazepam，二者在藥物開始發生效果的時間，亦即
藥物使用之後到癲癇發作停止的時間，以及不同類型的SE的控制上，並無顯著的差異。然
而lorazepam的藥效可達12到24小時，而diazepam則為15到30分鐘。因此，lorazepam比
diazepam更被廣泛推薦使用的藥物。Lorazepam的使用方式為2mg/min靜脈注射，成人使用
劑量不超過0.1mg/kg。Diazepam則為5mg/min，總量不超過0.25mg/kg。
靜脈注射benzodiazepine類藥物所引起的副作用包括呼吸抑制(3-10%)，低血壓
(<2%)，以及意識障礙(20-60%)。
Phenytoin。Phenytoin的使用時機有二：一為SE已被benzodiazepine所控制，而仍須
較長效性的抗癲癇藥物以維持效果時；另一是benzodiazepine無效時，則須使用
phenytoin。建議起始使用劑量為20mg/kg靜脈注射，而速度不超過50mg/min，以避免心臟
方面的副作用，如低血壓、心律不整。此類副作用較易出現於老年患者(>50歲)，因此老年
人在使用phenytoin之前，應先詢問病患心臟系統方面的病史，或做心電圖監視以策安全。
如果在治療過程中有此類副作用發生，可放慢注射速度或考慮停止使用phenytoin，改以其
他藥物代替。
Phenobarbital。有實驗證據顯示，對治療SE而言，使用phenobarbital和合併使用
diazepam和phenytoin的效果類似，但是phenobarbital會造成意識障礙、呼吸抑制、和血
壓下降，因此只有當diazepam和phenytoin皆無法控制SE時，才考慮使用phenobarbital。
其建議劑量為20mg/kg靜脈注射，速度則為50-75mg/min，並應將呼吸及心臟系統方面的急
救物品備於床側，以應付緊急狀況。
頑性癲癇重積狀態
大多數「癲癇重積狀態」的病患，皆可在使用上述藥物之後得到理想的控制，但仍有一些
病患的「癲癇重積狀態」無法停止，較可能的原因包括1).phenytoin或phenobarbital使用
的劑量不夠；2).不正確的藥物使用途徑，如肛門塞劑或肌肉注射；3).代謝性異常沒有解
決；和4).腦部有佔位性病變。
當病患的「癲癇重積狀態」無法用diazepam、phenytoin、及phenobarbital得到控制時，
則稱之為頑性癲癇重積狀態，此時應嘗試追加10mg/kg的phenytoin，如果依舊無效，則使
用下列藥物作進一步的治療，並照會神經科醫師或具備加護經驗的醫師，做詳細的評估。
最近幾年較常被用來治療「頑性癲癇重積狀態」的藥物有二種：一為midazolam，先以
0.2mg/kg的劑量，緩慢靜脈注射(<4mg/min)，再以0.75-10μg/kg/min的速度，連續靜脈注
射12-24小時之後，視病患的臨床症狀或腦波數據，慢慢停用。如果有復發的現象，可將
midazolam再用回去。另一藥物為propofol，以1-2mg/kg的劑量靜脈注射，然後視情況，每
隔一小時追加2-10mg/kg直到「癲癇重積狀態」停止。
相對於barbiturate而言，midazolam和propofol的優點為清除速度快(rapid
clearance)，同時造成血壓下降的現象比較輕微。然而這二種藥物也有缺點：midazolam會
出現tachyphylaxis，常需要用到較高劑量，而注射propofol時，也可能會有引起癲癇發作
的現象，這些都是要注意的地方。
其他如thiopental和pentobarbital也可用來治療「頑性癲癇重積狀態」，但因其會造
成較嚴重的低血壓，故只有在midazolam和propofol都無效時，再考慮使用此類藥物。
當病患的「癲癇重積狀態」已經由藥物控制而停止，尚有幾點要注意：如前所言，大
部分的病患都可以找到引起發作的原因，因此要追蹤剛開始所送的各項檢體，如血球計數
和生化檢驗，若有感染或電解質及代謝性異常，則須進一步治療處理。
1).如果治療是成功，病患應在「癲癇重積狀態」停止之後的15-20分鐘內恢復發作前的意
識狀態，有些病患甚至更短時間即可恢復。對於那些「癲癇重積狀態」已經停止20分鐘以
上，而仍舊處於意識不清狀態的病患，須儘快安排腦波檢查，以排除非抽搐性癲癇重積狀
態，並尋找其他可能造成意識障礙的原因。
2).若沒有找到電解質及代謝性異常方面的證據，過去的病史也無從解釋「癲癇重積狀態」
的發作時，要考慮大腦有器質性病變的可能。安排腦部電腦斷層掃描，以排除血塊及腫
瘤，若仍然沒有特殊發現，腦脊髓液的檢查也是必要的。
結論
全身抽搐性「癲癇重積狀態」的病患需要緊急的評估和治療，否則會有腦部傷害甚至死
亡，而治療的目的是要盡快將大腦的不正常放電現象停止。「癲癇重積狀態」常發生於沒
有任何癲癇病史的患者。因為引起「癲癇重積狀態」發生的原因，對於治療的選擇和病患
的預後有重要的影響，因此找到基本原因的重要性是不言可喻的。在前言中已經提過，
「癲癇重積狀態」對腦部的傷害和發作持續的時間有密不可分的關係，讀者必須熟悉治療
「癲癇重積狀態」的每一步驟，以能在最短的時間內降低病患的腦部傷害。
(原文曾刊登於"當代醫學"第25卷第10期)
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